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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que condenou um hospital e um plano de saúde a compartilharem solidariamente a responsabilidade pela quimioterapia de uma paciente que, após iniciar o procedimento médico no estabelecimento, foi surpreendida com a informação de que o tratamento seria encerrado em razão do descredenciamento do convênio.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tal cobertura.
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É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o ministro Villas Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”.
Esse foi o entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde.
Nas hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.
Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), não sendo necessário o reexame de provas, o que impediria o julgamento de mérito pela corte (Súmula 7), é admissível o reembolso das despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado, mas apenas em casos excepcionais.
Em julgamento, a Quarta Turma negou provimento a recurso interposto por uma operadora de plano de saúde condenada ao ressarcimento de despesas custeadas por paciente que, em atendimento emergencial por problemas cardíacos, precisou ser submetido a procedimento cirúrgico em hospital não conveniado.
Pesquisa Pronta
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Fonte: STJ (ago./2016)
