Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela, mesmo não sendo urgência ou emergência

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“ (…) se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada.” (imagem da internet – ilustrativa)

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

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Hospital vai indenizar família impedida de amamentar bebê por falso diagnóstico de HIV

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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) que condenou um hospital particular a pagar R$ 10 mil de danos morais à família de um recém-nascido que, em virtude de falso diagnóstico de vírus HIV da mãe, foi impedido de ser amamentado em seus primeiros dias.

Por unanimidade, o colegiado entendeu que, tendo em vista a situação de urgência após o diagnóstico positivo de HIV e a importância do aleitamento logo nos primeiros momentos de vida do bebê, o hospital deveria ter providenciado, imediatamente, nova coleta de sangue da mãe para a confirmação do teste, mas o procedimento foi realizado apenas quatro dias depois do parto.

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Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde

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Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

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Plano de saúde não pode recusar tratamento com base em uso off label de medicamento

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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

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TRF2 condena União, Estado, Prefeitura do Rio e UFRJ a pagar por medicamento de alto custo para câncer de fígado

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“ (…) deve ser conferida efetividade à garantia do direito à saúde, norma constitucional cuja aplicabilidade é plena e imediata.” O juiz Firly Nascimento Filho (imagem da internet – ilustrativa)

Em questão envolvendo acesso à saúde, o cidadão pode decidir quem acionará judicialmente, seja a União, o estado ou o município – isolada ou conjuntamente. Essa foi uma das conclusões do julgamento de uma apelação apresentada por um paciente de câncer hepático, que recorreu ao TRF2 contra sentença que lhe negara o fornecimento do medicamento Nexavar. O autor da causa faz tratamento contra a doença no Hospital Clementino Fraga Filho, na Ilha do Fundão (Zona Norte carioca), que é vinculado à Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Lá, ele teve prescrito o remédio, cujo princípio ativo é o Tosilato de Sorafenibe. A droga não é distribuída pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e custaria ao usuário R$ 6,6 mil mensais, em média. Continuar lendo

Falta de informação adequada sobre risco cirúrgico justifica indenização por danos morais

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“(…)o CDC prevê como direito básico do consumidor a obtenção de informação adequada sobre diferentes produtos e serviços, incluindo os eventuais riscos que possam apresentar.” (imagem da internet)

Na relação médico-paciente, a prestação de informações corretas e suficientes sobre o diagnóstico, a proposta de tratamento e os riscos existentes em eventuais procedimentos cirúrgicos constitui direito do paciente e de seus representantes legais, já que tais informações são necessárias para o convencimento e a tomada de decisão sobre a intervenção médica. A falta dessas informações representa falha na prestação do serviço e, somada a elementos como o dano e o nexo causal, gera o dever de indenização por danos morais.

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Médico e hospital terão de pagar indenização por erro que causou sequelas em bebê

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“(…)a responsabilidade dos hospitais, no que tange à atuação dos médicos contratados, é subjetiva(…)” – imagem da internet (ilustrativa)

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou indenização por danos materiais e morais para mãe e filho por conduta negligente de médico plantonista que não adotou os procedimentos necessários para a realização adequada do parto, ocasionando sequelas neurológicas irreversíveis e prognóstico de vida reduzida para o bebê. Continuar lendo

Filhos de paciente que morreu após receber medicamento vedado serão indenizados em 300 salários mínimos

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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou indenização por danos morais de 300 salários mínimos em favor de dois filhos de uma paciente que morreu em razão de complicações decorrentes da administração de medicamento que lhe causava alergia. Continuar lendo

Sessões de psicoterapia que ultrapassam cobertura de plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação

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É abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o ministro Villas Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”.

Esse foi o entendimento unânime da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde.

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Santa Casa e UFCSPA são condenadas a indenizar família de paciente que morreu por negligência no atendimento

A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e a Universidade Federal de Ciências da Saúde (UFCSPA) terão que pagar indenização de R$ 95 mil por danos morais e materiais decorrentes de erro/insuficiência em atendimento médico que teria deixado de investigar tumor em gestante. O Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) negou os recursos das instituições de saúde na última semana.     Continuar lendo

Paciente consegue na justiça tratamento em hospital particular

DECISÃO: Paciente consegue na justiça tratamento em hospital particular

Decisão da 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) negou provimento à apelação da União e ao recurso do município de Uberlândia contra a sentença, da 2ª Vara Federal da Subseção Judiciária de Uberlândia, que condenou os entes públicos a fornecerem o custeio de um tratamento cirúrgico em hospital particular, caso inexistente o procedimento na rede pública. Continuar lendo

TRF4 determina que SUS custeie exames de alta complexidade para paciente com leucemia crônica

O Sistema Único de Saúde (SUS) vai ter que realizar dois exames de alta complexidade, não padronizados, em um paciente de Gaspar (SC) com leucemia mielóide crônica – doença causada por uma alteração nos cromossomos. Na última semana, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) atendeu a um pedido do Ministério Público Federal (MPF) e reformou sentença do primeiro grau.

Segundo laudos médicos apresentados pelo portador da doença, nenhum dos procedimentos oferecidos pelo SUS conseguiria produzir um diagnóstico confiável acerca da gravidade do câncer. O MPF ingressou com a ação civil pública contra a União, o estado de SC e a prefeitura em junho do ano passado. O órgão solicitava que dois exames – biopsia neuromuscular e estudo imuno-histoquímico – fossem disponibilizados ao homem. Além disso, requereu também a expansão dos efeitos às demais pessoas cujos domicílios são alcançados pela Subseção Judiciária Federal de Blumenau, onde o processo foi ajuizado.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados improcedentes. De acordo com a decisão, “não há como o Judiciário desorganizar toda a estrutura de política e de orçamento do SUS para assegurar o acesso de uma única pessoa a um tratamento diferenciado, em detrimento de muitos outros”. Sobre a solicitação de expansão dos efeitos, a 1ª Vara afirmou que “descabem provimentos jurisdicionais genéricos”. O MPF recorreu ao tribunal.

Na 4ª Turma, o relator do caso, desembargador federal Luís Alberto d’Azevedo Aurvalle, aceitou parcialmente o apelo. O magistrado determinou o custeio apenas no caso concreto. “Nas ações de saúde, faz jus ao fornecimento dos exames ou medicamentos pelo Poder Público a parte que demonstra a respectiva imprescindibilidade, que consiste na conjugação da necessidade e adequação dos exames com a ausência de alternativa terapêutica”, concluiu.

Processo relacionado: 5007245-19.2015.4.04.7205/TRF

Fonte: TRF4 (jun./2016)